Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Đường Miệng Có Đèn Soi Thanh Quản, Đặt Nội Khí Quản Cấp Cứu
Đặt nội khí quản là kĩ thuật cơ bản trong hồi sức nội khoa. Bác sĩ lâm sàng cần nắm rõ chỉ định, quy trình kĩ thuật đặt nội khí quản, và các biến chứng có thể xảy ra đối với bệnh nhân đặt nội khí quản.
Bạn đang xem: Kỹ thuật đặt nội khí quản
ABSTRACT:
Tracheal intubation is a basic maneuver of internal resuscitation. Physicians should know clearly about indications, protocol, and complications of tracheal intubation maneuver.
NỘI DUNG
1. Giải phẫu đường hô hấp trên
Đường hô hấp trên gồm hầu và các khoang mũi, nhưng vài tác giả cũng kể luôn cả thanh quản và khí quản. Hầu có thể chia thành mũi hầu, miệng hầu và thanh hầu.
Mũi gồm xương và sụn, nối vào sọ mặt. Mũi là cấu trúc hình tháp, vách ngăn mũi chia mũi thành hai khoang mũi. Các khoang mũi được lót bởi niêm mạc có chức năng làm ấm và ẩm khí hít vào. Các xoang cạnh mũi dẫn lưu vào khoang mũi. Phần sau của miệng mở thành miệng hầu. Khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và mất ý thức, lưỡi và hàm dưới có thể trượt ra sau gây tắc đường thở bên trong miệng hầu.
Hầu là một ống xơ-cơ hình chữ U trải từ sàn sọ tới sụn nhẫn. Hầu bị giới hạn phía trước và trên bởi khoang mũi, tiếp theo ở phía dưới là miệng, và sau đó là thanh quản. Những đường biên này chia hầu thành mũi hầu, miệng hầu và thanh hầu tương ứng.
Sụn nắp thanh quản bảo vệ lỗ mở vào thanh môn hay lối vào thanh môn. Sụn nắp thanh quản là cấu trúc bằng sụn đàn hồi được bao phủ bởi niêm mạc gắn vào phía trước và phía sau tới thanh quản.
Bên dưới lối vào thanh môn là thanh quản. Thanh quản được giới hạn bởi các nếp sụn phễu, đỉnh của sụn nắp thanh môn và mép sau của bờ dưới sụn nhẫn. Thanh quản phình ra phía sau tạo thành hầu thanh quản. Bên dưới sụn nhẫn là khí quản, được tạo nên bởi các vòng sụn có hình chữ U trải tới carina trước khi phân nhánh thành mỗi phế quản gốc mỗi bên.
*: Th
S BS, Giảng viên BM Nội-ĐHYD TP HCM , **: PGS TS BS, Giảng viên chính BM Nội – ĐHYD TP HCM, Chủ tịch Hội Hô hấp TP HCM
Hình 1: giải phẫu đường hô hấp trên
Hình 2: Hình soi thanh quản
2. Chỉ định đặt nội khí quản
Lợi ích:
Đặt nội khí quản nhằm duy trì sự thông thoáng của đường thở, cung cấp oxy nồng độ cao, đảm bảo cung cấp các thể tích khí lưu thông được cài đặt trước theo các nhịp thở khi thông khí nhân tạo, tạo thuận lợi cho việc hút đàm nhớt, chất tiết và giúp ngăn ngừa hít sặc các chất tiết từ dạ dày, họng, miệng hay đường hô hấp trên, giúp cung cấp PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra), cô lập phổi, và tạo ra đường dùng các thuốc trong hồi sức khi đường truyền tĩnh mạch hay trong xương khi không thể có liền.
Các chỉ định đặt nội khí quản gồm:
- Tắc nghẽn đường thở cấp tính do chấn thương, dị vật, bỏng đường hô hấp trên, nhiễm trùng, phù mạch, phù nề hay co thắt thanh quản, u thanh quản
- Mất các phản xạ bảo vệ đường thở do bệnh nhân rối loạn tri giác do chấn thương đầu, quá liều thuốc, tai biến mạch máu não hay nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
- Suy hô hấp giảm oxy máu, tăng CO2
- Ngừng hô hấp tuần hoàn
- Bệnh nhân chấn thương đầu, nên đặt nội khí quản ngay khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
o GCS ≤ 8
o Mất các phản xạ bảo vệ đường thở
o Suy hô hấp
o Tăng thông khí tự phát
o Loạn nhịp thở như ngưng thở
Chỉ định đặt nội khí quản không phải làm ngay nhưng có thể cần thiết trước khi di chuyển bệnh nhân:
- Suy giảm mức độ ý thức đáng kể
- Gãy xương hàm cả 2 bên
- Chảy máu nhiều vào miệng hay khoang họng
- Co giật cơn lớn
3. Kỹ thuật
Quy trình:
(1) | Chuẩn bị bệnh nhân: - Cung cấp oxy trước đặt nội khí quản bằng cách dùng các nhịp thở bình thường (thể tích lưu thông) trong 3 phút hay hơn với Fi - Lấy bỏ răng giả (nếu có) - Lập đường truyền tĩnh mạch hay qua xương - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân - Đánh giá khả năng đặt nội khí quản khó dựa trên giải phẫu của bệnh nhân. |
(2) | Chuẩn bị dụng cụ: - Lắp cán đèn vào lưỡi đèn - Kiểm tra tất cả các dụng cụ cần thiết: ống nội khí quản, que dẫn đường, bóng bóp giúp thở - Chọn ống nội khí quản có kích thước phù hợp. Nhìn chung, ống nội khí quản có đường kính 8 mm là phù hợp cho bệnh nhân (người lớn) nam và 7 mm cho bệnh nhân (người lớn) n - Chọn loại kích cỡ và lưỡi đèn (thẳng hay cong) phù hợp - Kiểm tra bóng chèn
Hình 3: đèn soi thanh quản lưỡi cong
|
(3) | Kỹ thuật đặt: - Bôi trơn và cố định que dẫn đường bên trong ống nội khí quản - Đặt đầu bệnh nhân ở tư thế trung tính, giữ thẳng trục cổ làm thẳng trục miệng-thanh quản-hầu họng - Mở miệng bệnh nhân bằng cách dùng kỹ thuật “ngón cái và ngón trỏ” - Đặt nhẹ nhàng lưỡi đèn vào phía bên phải của miệng bệnh nhân bằng tay trái, gạt lưỡi sang trái và nâng nắp thanh quản - Quan sát thanh môn đang mở, các dây thanh - Hút sạch chất tiết trong đường thở (nếu cần) bằng tay phải - Đưa ống nội khí quản vào bằng tay phải và quan sát khi ống nội khí quản đi qua 2 dây thanh - Bơm bóng chèn nội khí quản với khoảng 5-10 m - Lấy lưỡi đèn ra khỏi miệng bệnh nhân - Giữ ống nội khí quản bằng một tay và rút que dẫn đường bằng tay kia - Đặt dụng cụ ngăn cắn - Nối bóng giúp thở vào ống nội khí quản - Bóp bóng giúp thở trong khi quan sát cử động lên xuống của lồng ngực - Đánh giá vị trí chính xác của ống nội khí quản - Cố định ống nội khí quản bằng dây vải - Thông khí cho bệnh nhân và tiếp tục theo dõi tình trạng của bệnh nhân và vị trí của ống nội khí quản (bằng lâm sàng hay bằng các phương tiện khác (x quang ngực thẳng))
 Hình 4: đặt nội khí quản với lưỡi đèn cong và thẳng (chú ý vị trí đầu tận lưỡi đèn)
 
Hình 5: tư thế đúng: trục của miệng, hầu Hình 6: vị trí ống nội khí quản và độ sâu và khí quản phải thẳng hàng tương ứng
  Ống nội khí quản thường Ống nội khí quản HILO-EVAC Hình 7: ống nội khí quản
|
- Nếu bệnh nhân đang được xoa bóp tim ngoài lồng ngực, cần phải giảm thiểu tới tối đa sự gián đoạn quá trình xoa bóp tim. Đưa lưỡi đèn vào và ống nội khí quản đã sẵn sàng trên tay ngay khi tạm ngưng xoa bóp tim. Gián đoạn quá trình xoa bóp tim chỉ để quan sát các dây thanh và đưa ống nội khí quản vào; lí tưởng là không quá 10 giây. Quay trở lại xoa bóp tim ngay khi ống nội khí quản đi qua giữa 2 dây thanh.
- Nếu không đặt được nội khí quản trong vòng 30 giây, hãy tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% và cố gắng đặt lại trong 20-30 giây. Hãy giữ cho Sp
O2 của bệnh nhân luôn > 95% mọi lúc.
- Độ sâu thích hợp của ống nội khí quản là 23 cm tại cung răng hay khóe miệng đối với nam và 21-22 cm đối với nữ. Trên phim X quang, đầu ống nội khí quản nên ở vị trí từ 2-7 cm trên carina, tối ưu là 4-7 cm trên carina khi đầu và cổ ở vị trí trung tính.
- Bóng chèn: áp lực bóng chèn tối ưu trong khoảng từ 20-30 cm
H2O
- Các dấu hiệu cho biết có khả năng đường thở khó:
o Khó ngửa cổ: viêm khớp, chấn thương hay mổ trước đó
o Bất thường về giải phẫu: miệng nhỏ, lưỡi lớn, cổ đầy, hàm dưới thụt ra sau, vòm khẩu cái cao, béo phì
o Miệng không mở lớn được
o Thở rít hay dấu hiệu khác của viêm hô hấp trên từ viêm thanh thiệt, bỏng hay nhiễm trùng thanh quản
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Trần Thị Ánh Hiền - Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế hep.edu.vn Central Park, Thạc sĩ, Bác sĩ Tạ Quang Hùng - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế hep.edu.vn Đà Nẵng.
Đặt nội khí quản là một kỹ thuật gây mê khó và tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến cao. Vì thế việc thực hiện quy trình đặt nội khí quản cần được các bác sĩ chuyên khoa chỉ định tại các cơ sở y tế đạt chuẩn.
Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật, dưới tác dụng của thuốc mê bệnh nhân sẽ mất cảm giác và ý thức tạm thời, song bệnh nhân vẫn có thể tự thở hoặc thở bằng máy qua ống nội khí quản. Theo đó, việc gây mê có đặt ống nội khí quản có một số lợi ích sau đây:
Giúp duy trì thông khí đường hô hấp trên cho bệnh nhân.Giúp việc hút khí phế quản dễ dàng.Giúp bác sĩ dễ dàng hô hấp hỗ trợ hoặc chỉ huy.Ngoài ra, việc đặt nội khí quản còn đảm bảo hô hấp trong suốt quá trình gây mê toàn thân ở các tư thế khác nhau, ở các giai đoạn nguy kịch và hồi sức sau phẫu thuật.
2. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây mê có đặt ống nội khí quản
Chống chỉ định với phương pháp gây mê nội khí quản khi bệnh nhân bị ung thư thanh quản
Dựa vào tiền sử của người mắc bệnh mà các bác sĩ sẽ chỉ định và chống chỉ định các đối tượng sử dụng kỹ thuật gây mê nội khí quản.
Phương pháp gây mê nội khí quản được chỉ định trong các trường hợp sau:
Các trường hợp phẫu thuật tạng sâu, các ca phẫu thuật lớn, có nhu cầu mềm cơ.Các trường hợp bệnh nhân có sốc, đa chấn thương.Phẫu thuật trên bệnh nhân có dạ dày đầy.Trường hợp kiểm soát hô hấp bằng mặt nạ gặp khó khăn.Các phẫu thuật có tư thế không bình thường như trong phẫu thuật hàm mặt, đầu cổ, tư thế nghiêng hoặc nằm sấp.Các trường hợp cần duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp để tự thở ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh.Phương pháp gây mê nội khí quản chống chỉ định tuyệt đối trong các trường hợp sau:
Cơ sở y tế không có đủ phương tiện hồi sức.Không có người có đủ trình độ chuyên môn để thực hiện.Phương pháp gây mê nội khí quản chống chỉ định tương đối trong các trường hợp sau:
Bệnh nhân bị viêm cấp tính đường hô hấp trên.Bệnh nhân bị lao thanh quản nặng.Xem thêm: Quà Tặng Valentine Cho Bạn Trai, Valentine Tặng Gì Cho Bạn Trai
3. Quy trình đặt nội khí quản
Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu
Để đạt kết quả điều trị cao cần phải tuân thủ đầy đủ các bước trong kỹ thuật gây mê đặt nội khí quản. Trước tiên cần chuẩn bị:
Chuẩn bị ống nghe, máy hút, kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp cho bệnh nhân.Chuẩn bị các thuốc khởi mê.Cho bệnh nhân thở oxy 100%, ít nhất 3 phút.Bước 1: Khởi mê:
Đa phần bắt đầu bằng FentanylThuốc gây ngủ như Thiopental, Propofol, Etomidate, Ketamin.Thuốc giãn cơ như: Norcuron, Succinylcholine, Pavulon, Arduan Tracrium. Chỉ được tiêm thuốc giãn cơ khi việc hô hấp bằng mặt nạ đã có hiệu lực.Về liều lượng của các thuốc được sử dụng theo liều thuốc mê đường tĩnh mạch.
Bước 2: Gây tê tại chỗ
Gây tê tại chỗ được thực hiện bằng việc sử dụng Xylocain 5% phun sau khi đưa được đèn soi thanh quản tới nắp thanh môn của bệnh nhân.
Phun vào thanh môn từ 4 - 7 lần.Phun vào thanh âm từ 4 - 7 lần.Phun vào khí quản từ 4 - 7 lần.Ba vị trí này phun tối đa không quá 25 lần.
Bước 3: Thực hiện kỹ thuật đặt nội khí quản
Đặt nội khí quản qua miệngĐặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, sao cho khi nhìn vào miệng thì hầu và thanh quản cùng nằm trên một trục thẳng. Tư thế hay được sử dụng là từ thế Jackson biến đổi: đầu gối cao hơn so với vai từ 8 - 10cm.Người thực hiện cầm đèn soi thanh quản bên tay trái, còn tay phải mở miệng bệnh nhân. Cần phải mở rộng miệng bệnh nhân nhằm tránh gây thương tổn môi dưới, tránh sự cản trở của răng, của lưỡi khi đưa đèn vào.Đèn được đưa vào phía môi bên phải, sau đó đẩy dần xuống dưới theo lưỡi, theo đường giữa và gạt lưỡi sang bên trái, cho đến khi mũi đèn đến vị trí mép gập lưỡi - nắp thanh quản.Đưa đèn lên cao và nhẹ nhàng tiến về phía trước cho tới khi nhìn thấy lỗ thanh môn.Tiếp theo dùng tay phải hoặc người phụ sẽ ấn hoặc đẩy nhẹ sụn giáp sang bên để có thể nhìn thấy thanh môn. Sau đó đưa ống nội khí quản vào góc mép môi bên phải rồi đưa vào lỗ thanh môn.Sau khi bóng của ống nội khí quản vượt qua dây thanh âm khoảng 2 cm thì dừng lại.Sử dụng bơm tiêm 10ml để bơm bóng, lượng khí đưa vào sao cho vừa đủ để không bị rò rỉ lúc làm hô hấp.Sau đó đèn soi thanh quan sẽ được đưa ra ngoài một cách nhẹ nhàng.Giữ cho ống nội khí quản sát mép bằng cách kẹp giữa ngón cái và ngón trỏ.Tiến hành hô hấp bằng tay và kiểm tra vị trí của ống nội khí quản xem đã vào đúng vị trí hay chưa bằng cách nghe hai phế trường và hai hõm nách. Nếu nghe thấy rõ tiếng hít vào thở ra và nghe tiếng rì rào phế nang hai bên phổi đồng đều là ống đã được đặt đúng vị trí.Sau khi đã xác định ống được đặt đúng vị trí mới tiến hành cố định bằng băng dính hoặc dải vải.Cuối cùng đặt canuyn vào miệng để tránh bệnh nhân cắn ống.Đặt nội khí quản qua mũiỐng thông thường được đưa vào qua lỗ mũi bên phải, mép vát của ống hướng vào vách ngăn mũi.Ống được luôn theo đường thẳng góc với mặt phẳng khuôn mặt.Vừa xoay nhẹ vừa đẩy ống vào để làm giảm bớt nguy cơ chấn thương xoắn mũi.Phối hợp gây tê tại chỗ co mạch giúp làm tăng đường kính lỗ mũi và giảm nguy cơ chảy máu.Sau khi đưa ống thông vào được 15 - 16cm, sử dụng đèn soi thanh quản như kỹ thuật đưa đèn vào ở kỹ thuật đặt ống thông đường miệng ở trên.
Bước 4: Duy trì mê:
Tùy theo từng trường hợp bệnh nhân mà có thể để tự thở hoặc thở chỉ huy.Với trường hợp tự thở với thuốc mê bốc hơi, thuốc mê được sử dụng và điều khiển qua bình chuyên biệt.Với trường hợp hô hấp bằng máy hoặc bóp tay: duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợp thuốc mê, thuốc giãn cơ, fentanyl bằng cách tiêm cách quãng hoặc duy trì qua bơm tiêm điện.Trước khi kết thúc kết thúc phẫu thuật, cần giảm liều thuốc mê.Trường hợp sử dụng thuốc mê đường hô hấp cần dừng thuốc lúc kết thúc cuộc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí, bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê trong vòng mê.Trong suốt quá trình cần theo dõi các thông số sau: Mạch, huyết áp, SaCO2, Et
CO2 (khí CO2 trong hơi thở ra).
Bước 5: Rút ống nội khí quản sau khi gây mê nội khí quản
Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau khi gây mê nội khí quản:
● Bệnh nhân tỉnh, có thể làm theo y lệnh: há mồm, thè lưỡi, mở mắt, nắm tay chặt, nhấc đầu cao và giữ được trong 5 giây.
● Bệnh nhân có thể tự thở sâu, đều, không cần phải nhắc, tần số thở >14 lần/phút, thể tích khí lưu thông 8ml/kg cân nặng.
● Mạch và huyết áp của bệnh nhân ổn định.
● Sa
O2 : 98 – 100%.
● Độ phục hồi giãn cơ ≥ 90%
Nếu bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên, bác sĩ cần phải đánh giá lại tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl để sử dụng các thuốc giải giãn cơ hay dùng Naloxon.
Kỹ thuật rút ống nội khí quản:
Hút sạch họng, miệng bằng ống hút vô khuẩn số 1.Hút ống thông dạ dày nếu có.Tháo bóng ống nội khí quản.Đưa ống hút vô khuẩn 2 vào ống nội khí quản, vừa hút vừa rút ống.4. Một số tai biến có thể gặp khi gây mê nội khí quản
Các tai biến gặp trong quá trình đặt ống nội khí quản:Thất bại không đặt được ống.Chấn thương khi đặt ống nội khí quản: rách môi, gãy răng, khàn tiếng...Tai biến gập ống, tụt ống, ống nội khí quản bị đẩy sâu làm loại trừ một bên phổi.Tai biến do thuốc giãn cơ, thuốc mê.Gây mê nội khí quản là một kỹ thuật khó, cần được thực hiện bởi các chuyên gia có trình độ chuyên môn cao, đồng thời cơ sở y tế phải có đầy đủ các trang thiết bị cần thiết để đạt được hiệu quả cao nhất và phòng tránh các tai biến có thể xảy ra.
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế hep.edu.vn hiện có phương pháp gây mê nội khí quản trong quá trình phẫu thuật do đội ngũ y bác sĩ chuyên môn giỏi, giàu kinh nghiệm thực hiện, với hệ thống trang thiết bị y tế tiên tiến, hiện đại.
Tốt nghiệp chương trình đào tạo Bác sĩ Nội trú, Bác sĩ Trần Thị Ánh Hiền đã trải qua nhiều môi trường làm việc khác nhau như Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Pháp Việt trước khi về làm việc tại Đơn nguyên Gây mê Giảm đau – Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế hep.edu.vn Central Park
Thạc sĩ. Bác sĩ Tạ Quang Hùng đã có trên 10 năm kinh nghiệm trong giảng dạy và thực hành trong lĩnh vực Gây mê hồi sức. Hiện tại, đang là bác sĩ Gây mê hồi sức, khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế hep.edu.vn Đà Nẵng
Để được tư vấn chi tiết về kỹ thuật gây mê nội khí quản tại hep.edu.vn, quý khách vui lòng đến trực tiếp hệ thống y tế hep.edu.vn hoặc đăng ký khám trực tuyến TẠI ĐÂY.
